Μιχάλης Λ. Λορεντζιάδης

MD, PhD, FISS

Επ.Καθηγητής, Γενικός Χειρουργός

Χειρουργική ήπατος, παγκρέατος, χοληφόρων

Χειρουργική ήπατος

Το ήπαρ ή πιο κοινά το συκώτι είναι το μεγαλύτερο συμπαγές όργανο της κοιλιάς και βρίσκεται στο δεξιό άνω τμήμα της. Το ήπαρ εκτός από την παραγωγή της χολής είναι υπεύθυνο για μια πληθώρα μεταβολικών και βιοχημικών διεργασιών και γι’ αυτό χαρακτηρίζεται ως το ‘βιολογικό εργαστήριο’ του οργανισμού. Με τις λειτουργίες αυτές συμβάλει στην ρύθμιση του σακχάρου, στον μεταβολισμό των θρεπτικών ουσιών, στην εξουδετέρωση και αποβολή τοξικών για τον οργανισμό ουσιών, στην σύνθεση ένζυμων και εξειδικευμένων πρωτεϊνών όπως επίσης και στην άμυνα του οργανισμού. Είναι επίσης ένα φίλτρο των κοιλιακών οργάνων αφού δέχεται το αίμα από όλες τις φλέβες της κοιλιάς, γεγονός που εξηγεί τις ηπατικές μεταστάσεις από τους καρκίνους του πεπτικού συστήματος.

Οι παθήσεις που προσβάλλουν το ήπαρ και αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι:

• Πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος
• Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος
• Χολαγγειοκαρκίνωμα
• Μεταστατικός καρκίνος του ήπατος
• Απο το παχύ έντερο
• Νευροενδοκρινής όγκος
• Καλοήθεις όγκοι του ήπατος
• Αιμαγγείωμα
• Αδένωμα
• Εστιακή οζώδης υπερπλασία
• Κυστικές νόσοι του ήπατος
• Κύστεις απλές
• Κύστεις απο εχινόκοκκο
• Αποστήματα
• BT-IPMN

Η χειρουργική ήπατος περιλαμβάνει διάφορες επεμβάσεις για τις διαφορετικές παθήσεις. Η πιό συχνή επέμβαση αφορά στην εκτομή τμήματος του ήπατος και η πιό συχνή ένδειξη για την επέμβαση αυτή είναι η ύπαρξη κακοήθους όγκου. Οι όγκοι στο ήπαρ μπορεί να είναι πρωτογενείς (να έχουν δημιουργηθεί στο ήπαρ) ή μεταστατικοί (να έχουν δημιουργηθεί σε άλλο όργανο και μετά να έχουν κάνει μετάσταση στο ήπαρ). Η πλειονότητα των μεταστάσεων στο ήπαρ προέρχεται απο το παχύ έντερο.
Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, παρόλο που ο καρκίνος του ήπατος είναι μιά εξαιρετικά σοβαρή πάθηση, πολλοί ασθενείς οι οποίοι μπορεί να αντιμετωπισθούν χειρουργικά έχουν υψηλές πιθανότητες να ξεπεράσουν το πρόβλημα τους και να συνεχίσουν τη ζωή τους.

Καρκίνος του ήπατος


Ο καρκίνος του ήπατος, όπως λέει και η λέξη είναι το είδος εκείνο του καρκίνου που ξεκινάει πρωτοπαθώς στο ήπαρ, σε αντίθεση με το είδος εκείνο του καρκίνου που ξεκινάει πρωτογενώς σε κάποιο άλλο όργανο κάνει μετάσταση στο ήπαρ και ονομάζεται ηπατική μετάσταση. Για να καταλάβει κανείς καλύτερα τον καρκίνο του ήπατος, είναι σημαντικό να καταλάβει πώς λειτουργεί το ήπαρ. Το ήπαρ είναι το μεγαλύτερο όργανο του σώματος και βρίσκεται κάτω από τον δεξιό πνεύμονα, προστατευμένο από τις κατώτερες θωρακικές πλευρές. Το ήπαρ χωρίζεται σε δύο λοβούς, το δεξιό και τον αριστερό. Η πυλαία φλέβα είναι η φλέβα που μεταφέρει στο ήπαρ αίμα πλούσιο σε θρεπτικές ουσίες που έχουν απορροφηθεί από το έντερο, ενώ η ηπατική αρτηρία φέρνει στο ήπαρ αίμα πλούσιο σε οξυγόνο. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος προέρχεται από τα ηπατικά κύτταρα, από το επιθήλιο των χοληφόρων ή μπορεί να είναι μικτού τύπου.

Οι ηπατικές μεταστάσεις έχουν συχνότητα εμφάνισης 20 φορές μεγαλύτερη από τη συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθών όγκων του ήπατος.

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του ήπατος;

Η νόσος αυτή σήμερα βρίσκεται στην 5η θέση των νεοπλασιών του πεπτικού με ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 3-4.5% του συνόλου των νεοπλασμάτων και η μέση ηλικία προσβολής είναι τα 57 έτη. Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος είναι συχνότερος στους άντρες και συνήθως αναπτύσσεται σε άτομα που ήδη πάσχουν από χρόνια ηπατοπάθεια.

Ποιοι κινδυνεύουν να αναπτύξουν καρκίνο του ήπατος;

Οι πιο κάτω παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη πρωτοπαθούς καρκινώματος στο ήπαρ:

  • Λοίμωξη από τον ιό της Ηπατίτιδας Β. Άτομα που εμφανίζουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα συνήθως έχουν για 30-40 χρόνια ηπατίτιδα Β, με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο, παρουσία κίρρωσης, οικογενειακό ιστορικό, κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα κ.λ.π.
  • Λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας C. Η χρόνια ηπατίτιδα C δεδομένου ότι προκαλεί κίρρωση ήπατος, προδιαθέτει στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.
  • Κίρρωση του ήπατος. Το πρωτοπαθές νεόπλασμα συνδυάζεται με κίρρωση στο 50-80% των ασθενών, ενώ το 5% των κιρρωτικών θα εμφανίσει πολυεστιακό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
  • Αφλατοξίνες και άλλες ουσίες. Η αφλατοξίνη είναι ένα μεταβολικό προϊόν ενός μύκητα και συναντάται σε ξηρούς καρπούς, όπως το φυστίκι, τα αμύγδαλα, το καλαμπόκι κ.λ.π. Επίσης κι άλλες ουσίες έχουν ενοχοποιηθεί για καρκινογένεση στο ήπαρ.
  • Ορμόνες, αντισυλληπτικά
  • Κάπνισμα, αλκοόλ, σακχαρώδης διαβήτης με χορήγηση ινσουλίνης.

Τι συμπτώματα δίνει ο καρκίνος του ήπατος;

Ο καρκίνος του ήπατος είναι συνήθως ασυμπτωματικός. Μπορεί να συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα, όπως καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους ανεξήγητος πυρετός. Ειδικά συμπτώματα μπορούν να προκύψουν λόγω επιδείνωσης από την ανάπτυξη του νεοπλάσματος των συνοδών νοσημάτων του ήπατος (Ιογενής ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατίτιδα, κίρρωση). Στη συμπτωματολογία αυτή μπορεί να προστεθεί πόνος, αν το μέγεθος του όγκου είναι εξαιρετικά μεγάλο, καθώς επίσης και ασκίτης δηλαδή η ανάπτυξη υγρού μέσα στην κοιλιά, ίκτερος κ.λ.π. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθεί με ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία με υπογλυκαιμία, οστεοαρθροπάθεια κ.λ.π.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου;

Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση του αρρώστου και με εργαστηριακό έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και απεικονιστικές εξετάσεις. Οι αιματολογικές εξετάσεις συνίστανται στην εύρεση διαταραχής στην ηπατική βιολογία και συγκεκριμένα στην αύξηση της γ-GT, αλκαλικής φωσφατάσης, SGOT, SGPT, χολερυθρίνης, γαλακτικής αφυδρογονάσης. Στο 50% των περιπτώσεων αυξημένη είναι Α φετοπρωτεϊνη. Απεικονιστικά η διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος γίνεται με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος, αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. Η τελική όμως διάγνωση της νόσου γίνεται δια βελόνης βιοψία της ηπατικής βλάβης υπό αξονικό τομογράφο.

Ποια είναι η θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος;

Η θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι χειρουργική και συνίσταται σε σφηνοειδή εκτομή του όγκου, τυπική τμηματεκτομή, δεξιά ή αριστερή ηπατεκτομή ή άτυπη ηπατεκτομή.  Περίπου το 75% του ήπατος μπορεί να αφαιρεθεί και η ανάπλαση του συνήθως γίνεται μετά από 6 εως 8 εβδομάδες.

Αν είναι δυνατή στον ασθενή η χειρουργική παρέμβαση, μπορεί να έχει καλά αποτελέσματα σε ανθρώπους που δεν είναι χειρουργικώς εξαιρέσιμος ο ηπατικός όγκος. Εναλλακτικές θεραπείες είναι ο χημειοεμβολισμός, η κρυοχειρουργική, η έγχυση αιθυλικής αλκοόλης απευθείας στον όγκο ή ο καυτηριασμός του με τη βοήθεια ραδιοκυμμάτων. Επίσης σε ασθενείς που το νεόπλασμα περιορίζεται μέσα στο όργανο και δεν έχει δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις η μεταμόσχευση του ήπατος δίνει 5ετή επιβίωση στο 70%. Σε περιπτώσεις που δεν επιδέχονται χειρουργική αντιμετώπιση, η χημειοθεραπεία αποτελεί μια λύση επιλογής.

Μιλώντας για θεραπεία καρκίνου του ήπατος, η χειρουργική αφαίρεση της/των ηπατικών βλαβών αποτελεί και τη θεραπεία εκλογής για μεταστάσεις στο ήπαρ, αλλά από συγκεκριμένα όργανα και ειδικότερα από το παχύ έντερο.

Πόσο βαριές είναι οι επεμβάσεις στο ήπαρ; Υπάρχουν νεότερες τεχνικές στην ηπατεκτομή;

Όπως αναφέρθηκε , η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση των όγκων του ήπατος είναι η χειρουργική αφαίρεσή τους, εφόσον αυτό είναι εφικτό, πλην όμως η ηπατεκτομή είναι μια βαρύτατη χειρουργική επέμβαση με σημαντική απώλεια αίματος και αρκετές μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως χολόρροια. Κατά καιρούς στην προσπάθεια απλούστευσης της τεχνικής της ηπατεκτομής έχουν προταθεί η χρήση λέιζερ, το νυστέρι υπερήχων, η σύνθλιψη του ηπατικού παρεγχύματος μεταξύ των δακτύλων κ.λ.π. Προ ολίγων ετών άρχισαν να χρησιμοποιούνται για μεμονωμένες μεταστάσεις ή μικρούς όγκους τα ραδιοκύματα (RF) ή αναίμακτη μέθοδος, που κατέστρεφαν με αύξηση της θερμοκρασίας τον όγκο. Σήμερα η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται στην ηπατεκτομή, ώστε να δημιουργηθεί στο όριο εκτομής, μια ζώνη πηκτικής νέκρωσης πλάτους 2 εκ. Κατόπιν αφαιρείται το τμήμα του ήπατος που περιέχει τον όγκο με μηδενική απώλεια αίματος ή χολόρροια. Με τη μέθοδο αυτή δεν μειώνεται σημαντικά ο χρόνος της επέμβασης, ο άρρωστος όμως δε χάνει αίμα, άρα δε χρειάζεται μετάγγιση στις περισσότερες περιπτώσεις, συνήθως δεν χρειάζεται νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και οι επιπλοκές ελαχιστοποιούνται. Μέσα στην τελευταία 5ετία έχω αντιμετωπίσει αρκετούς ασθενείς με πρωτοπαθή ή μεταστατικό καρκίνο του ήπατος με τη μέθοδο αυτή, η απώλεια του αίματος ήταν μηδαμινή, η ανάρρωσή τους ταχεία χωρίς τα συνήθη προβλήματα που παρατηρούνται σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τον κλασικό τρόπο εκτομής. Στον επανέλεγχο των αρρώστων αυτών το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα ήταν απολύτως ικανοποιητικό.

Καλοήθεις όγκοι του ήπατος

Αιμαγγείωμα

Τα αιμαγγειώματα αποτελούν τους συχνότερα ανιχνευόμενους καλοήθεις όγκους του ήπατος Τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα ανιχνεύονται συνήθως τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται για άλλους λόγους. Αυτό γιατί δε δίνουν συμπτώματα παρά μόνον όταν ξεπεράσουν τα 10 εκατοστά σε μέγεθος. Τα αιμαγγειώματα δεν έχουν δυνατότητα καρκινικής εξαλλαγής και δε ρήγνυνται αυτόματα, παρά μόνο ύστερα από τραυματισμό.

Τα ασυμπτωματικά σηραγγώδη αιμαγγειώματα δε χρήζουν θεραπείας. Τα συμπτωματικά σηραγγώδη αιμαγγειώματα χρήζουν αντιμετώπισης. Δεν υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία. Η παρεμβατική ακτινολογία (ενδαγγειακός εμβολισμός) συνήθως έχει μικρά ποσοστά επιτυχίας. Ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση των συμπτωματικών αιμαγγειωμάτων η κατάλληλη χειρουργική θεραπεία  είναι η μοναδική μόνιμη λύση.

Ηπατικό Αδένωμα

Το ηπατικό αδένωμα παρουσίαζεται σε νέες γυναίκες ηλικίας 30 έως 50 ετών. Αντίθετα με τα αιμαγγειώματα μπορούν να ραγούν αυτόματα. Επίσης,  τα ηπατικά αδενώματα έχουν τη δυνατότητα εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο και για το λόγο αυτό θεωρούνται προκαρκινικοί όγκοι.

Τα ηπατικά αδενώματα συνήθως παρουσιάζονται με επιγαστρικό πόνο, ωστόσο αρκετές φορές βρίσκονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται για άλλους λόγους. Στο ένα τρίτο των ασθενών ψηλαφάται επιγαστρική μάζα. Οι τρανσαμινάσες επίσης μπορεί να είναι επηρρεασμένες σε μικρό βαθμό.

Η αντιμετώπιση του ηπατικού αδενώματος είναι αποκλειστικά χειρουργική, η οποία μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά (σε μισχωτούς ή επιφανειακούς παρεγχυματικούς όγκους) ενώ γιά όλους τις άλλες περιπτώσεις γίνεται τυπική ηπατεκτομή.

Κυστικές νόσοι του ήπατος

Κύστεις ( ή απλές κύστεις του ήπατος)

Η απλή κύστη του ήπατος είναι μιά κοιλότητα στην οποία υπάρχει τοπική συλλογή υγρού στο ήπαρ, η οποία συνήθως δεν εμφανίζει κάποια άλλα συμπτώματα. Κάποιες απο τις ηπατικές κύστεις επίσης δεν περιέχουν υγρό.

Οι κύστεις αποτελούν μιά συνηθισμένη πάθηση και συνήθως είναι καλοήθεις χωρίς να αποτελούν πρόβλημα υγείας. Ανιχνεύονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξετάσεων που γίνονται για άλλους λόγους.

Σε κάποιες περιπτώσεις όμως, οι κύστεις μπορεί να μεγαλώσουν αρκετά ώστε να προκαλούν πόνο στο πάνω δεξιό μέρος της κοιλιάς, διόγκωση του ήπατος, μόλυνση των χοληφόρων, με συνέπεια την μόλυνση της ίδιας της κύστης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η  αφαίρεση της κύστης.

Κύστεις απο εχινόκοκκο

Μια από τις καλοήθεις παθήσεις του ήπατος που αντιμετωπίζεται χειρουργικά είναι η εχινοκοκκίαση η οποία οφείλεται στο παράσιτο Echinococcus granulosus. Παρότι η νόσος  ήταν αρκετά συχνή στην Ελλάδα τα πιο παλιά χρόνια, με την βελτίωση των υγειονομικών συνθηκών τα κρούσματα μειώνονται σημαντικά. Οι περιπτώσεις που παρατηρούνται τα τελευταία χρόνια είναι συνήθως σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ταξιδέψει σε χώρες που ακόμη υπάρχει η ασθένεια.  Η μετάδοση της νόσου στον άνθρωπο γίνεται από λαχανικά και φρούτα που έχουν μολυνθεί από κόπρανα σκύλου. Η συχνότερη εντόπιση του εχινοκόκκου είναι το ήπαρ και λιγότερο οι πνεύμονες, ενώ σπάνια μπορεί να προσβάλει και άλλα όργανα.

Η εχινόκοκκος κύστη του ήπατος ανάλογα με το μέγεθος, την εντόπιση και τον αριθμό εμφανίζει και αντίστοιχα συμπτώματα όπως ηπατομεγαλία, ήπιο πόνο ή αίσθημα βάρους. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα όταν η κύστη διαπυηθεί ή όταν ραγεί. Σε περίπτωση που ραγεί, η κύστη μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα, κωλικό χοληφόρων, βήχα και βρογχόσπασμο ή ακόμα και αλλεργική αντίδραση μέχρι και αναφυλακτικό shock.

Για την διάγνωση της νόσου εκτός από βιοχημικές εξετάσεις απαραίτητη είναι η αξονική τομογραφία, ενώ η αντιμετώπιση της είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική. Εάν είναι εφικτό, λόγω της θέσης και του μεγέθους των κύστεων είναι προτιμότερη η ριζική επέμβαση, διαφορετικά πρέπει να γίνεται μερική εκτομή των κύστεων παρά την πιθανότητα για επανεπέμβαση.

Χειρουργική παγκρέατος

Το πάγκρεας παράγει ένζυμα που διασπούν τις τροφές που καταναλώνουμε. Επίσης παράγει διάφορες ορμόνες, όπως η ινσουλίνη και το γλουκαγόνο. Το πάγκρεας είναι ένα μικρό όργανο με σχήμα και μέγεθος αχλαδιού, το οποίο βρίσκεται πίσω από το στομάχι. Στο πάγκρεας καταλήγουν κλάδοι νεύρων προσαγωγούς αισθητικούς κλάδους του νευρικού συστήματος οι οποίοι είναι ευαίσθητοι στον πόνο. Αυτό εξηγεί τον έντονο πόνο που συνοδεύει παθήσεις του οργάνου, όπως η χρόνια παγκρεατίτιδα και ο καρκίνος.

Ασθένειες του παγκρέατος

Οι βασικές ασθένειες του παγκρέατος είναι η παγκρεατίτις, η οποία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σαν οξεία παγκρεατίτις ή χρόνια παγκρεατίτις και ο καρκίνος του παγκρέατος.

Παγκρεατίτις

Η παγκρεατίτις είναι μιά φλεγμονή του παγκρέατος. Προκαλείται όταν τα ένζυμα της πέψης τα οποία βρίσκονται στην εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος ενεργοποιούνται μέσα στο πάγκρεας αντί για το δωδεκαδάκτυλο. Τα συμπτώματα της παγκρεατίτιδας είναι συνήθως κοιλιακός πόνος, ναυτία και έμετος. Η οξεία παγκρεατίτις είναι ένα μεμονωμένο ή επαναλαμβανόμενο γεγονός και συνήθως συμβαίνει ξαφνικά. Ο πόνος απο την οξεία παγκρεατίτιδα είναι πολλές φόρες ιδιαίτερα έντονος. Η ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε εσωτερική αιμορραγία και να είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Η πιό συνηθισμένη αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η ύπαρξη χολολίθων οι οποίοι φράζουν τον πόρο του παγκρέατος. Με τον τρόο αυτό οι εκκρίσεις επιστρέφουν στο πάγκρεας και μπορεί να δημιουργηθεί μόνιμη βλάβη μέσα σε λίγες ώρες. Η οξεία παγκρεατίτις συνήθως εμφανίζεται με αυξημένα παγκρεατικά ένζυμα στο αίμα. Τα ένζυμα αυτά κυκλοφορούν επίσης και σε άλλα όργανα του σώματος και μπορεί να προκαλέσουν σοκ και ανεπάρκεια των οργάνων.

Η χρόνια παγκρεατίτις χαρακτηρίζεται απο χρόνιο ή επίμονο κοιλιακό πόνο, ενώ τα παγκρεατικά ένζυμα μπορεί να είναι αυξημένα ή όχι. Δημιουργείται σταδιακά, συνήθως καταλήγει στην αργή καταστροφή του παγκρέατος και μπορεί να οδηγήσει σε άλλα προβλήματα όπως ανεπάρκεια του παγκρέατος, βακτηριακές μολύνσεις και διαβήτη τύπου 2.

Καρκίνος του παγκρέατος

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι η τέταρτη αιτία θανάτων απο καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Οι περισσότεροι (95%) καρκίνοι του παγκρέατος είναι αδενοκαρκινώματα, τα οποία αναπτύσσονται στην εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος.  Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι πολύ δύσκολο να ανιχνευθεί στα αρχικά του στάδια, καθώς είτε δεν υπάρχουν συμπτώματα είτε είναι πολύ γενικά, όπως κοιλιακός πόνος, ναυτία, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους και κάποιες φορές ίκτερος.

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτάται απο το στάδιο του καρκίνου. Η μόνη πιθανότητα θεραπείας είναι η χειρουργική επέμβαση (μέθοδος Whipple) στην κεφαλή του παγκρέατος. Η επέμβαση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο εφόσον ο ασθενής είναι σε θέση να ανταπεξέλθει μιάς ιδιαίτερα βαρειάς επέμβασης και εφόσον ο καρκίνος είναι εντοπισμένος χωρίς μεταστάσεις.  Ο καρκίνος στην ουρά του παγκρέατος μπορεί να χειρουργηθεί την μέθοδο της περιφερικής παγκρεατεκτομής. Τα τελευταία χρόνια γίνονται επίσης λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος, μόνο βέβαια σε περιπτώσεις που ο καρκίνος είναι τοπικά εντοπισμένος.

Χειρουργική χοληφόρων

Τί είναι χολολιθίαση (πέτρα στη χολή)

Χολολιθίαση είναι η πάθηση εκείνη που δημιουργούνται λίθοι (πέτρες) μέσα στη χοληδόχο κύστη. Η χοληδόχος κύστη είναι ένα κυστικό όργανο, σε σχήμα αχλαδιού, που βρίσκεται κάτω από το ήπαρ και αποθηκεύει την χολή, μέχρις ότου να την χρησιμοποιήσει ο οργανισμός. Η χολή είναι ένα υγρό διάλυμα που παράγεται από το ήπαρ και κατευθύνεται με δύο κανάλια (δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος) στον κοινό ηπατικό πόρο, ο οποίος ενώνεται με την χοληδόχο κύστη και δημιουργούν τον χοληδόχο πόρο (εικόνα 1). Ετσι η παραγόμενη χολή μπορεί να κατευθυνθεί και να αποθηκευθεί στη χοληδόχο κύστη.

Οσο η χολή παραμένει στη χοληδόχο κύστη γίνεται πιό πυκνή και με την λήψη τροφής, η χοληδόχος κύστη συσπάται και αδειάζει χολή στο χοληδόχο πόρο και απο εκεί στο έντερο, όπου αναμειγνύεται με την τροφή και βοηθάει την πέψη.

Πέτρες μπορούν να σχηματιστούν και σε οποιαδήποτε άλλη θέση στο χοληφόρο σύστημα που περιγράφηκε.

Υπάρχουν δύο τύποι χολολίθων: οι χοληστερινικοί και οι χολερυθρινικοί. Οι πρώτοι είναι συχνότεροι (80%), έχουν χρώμα κιτρινοπράσινο και αποτελούνται κατεξοχήν από χολιστερίνη ενώ οι δεύτεροι είναι μικρές πέτρες σκούρου χρώματος που δημιουργούνται από την χολερυθρίνη. Το μέγεθος των λίθων μπορεί να είναι τόσο μικρό όσο ένας κόκκος αλλά μπορεί να φτάσει και στο μέγεθος καρυδιού. Επίσης η χοληδόχος κύστη μπορεί να περιέχει ένα μόνο λίθο ή περισσότερους.

Τί προκαλεί τη δημιουργία χολολίθων

Η χολή είναι ένα διάλυμα που αποτελείται από νερό, χοληστερόλη, λίπη, χολικά άλατα, πρωτείνες και χολερυθρίνη (ένα άχρηστο προιόν απο τον μεταβολισμό της αιμοσφαιρίνης, δηλαδή της ουσίας που βρίσκεται στο αίμα, μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια και μεταφέρει οξυγόνο). Ετσι όταν αυξηθεί η ποσότητα ενός στοιχείου από τα διαλυμένα στο νερό, τότε το στοιχείο αυτό καθιζάνει και έτσι δημιουργείται ο πυρήνας πάνω στον οποίο σχηματίζονται οι χολόλιθοι. Επίσης όταν δεν αδειάζει τελείως η χοληδόχος κύστη δημιουργούνται χολόλιθοι. Ο λόγος που συμβαίνουν αυτές οι διαταραχές, σήμερα δεν είναι γνωστός. Η ύπαρξη χολολίθων μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη και άλλων λίθων. Αλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στο σχηματισμό χολολίθων περιλαμβάνουν:

  • το φύλλο – οι γυναίκες έχουν διπλάσια πιθανότητα σε σχέση με τους άνδρες να δημιουργήσουν χολόλιθους
  • η αύξηση των οιστρογόνων (εγκυμοσύνη, αντισυλληπτικά, θεραπεία υποκαταστάσεως) ανεβάζει την χοληστερίνη και μειώνει την αποτελεσματική σύσπαση της χοληδόχου κύστης και έτσι προδιαθέτει στη δημιουργία χολολίθων
  • οικογενειακό ιστορικό – συνήθως χολόλιθοι συναντώνται στα μέλη μιάς οικογενείας, γεγονός που δείχνει πιθανή γονιδιακή συσχέτιση
  • το βάρος – οι υπέρβαροι έχουν αυξημένες πιθανότητες να δημιουργήσουν χολόλιθους. Η πιθανότερη αιτία αυτού είναι ότι μειώνονται τα χολικά άλατα στη χολή με αποτέλεσμα την αύξηση της χοληστερόλης. Η αυξημένη χοληστερόλη μειώνη την κένωση της χοληδόχου κύστης δημιουργώντας με αυτό τον τρόπο χολολίθους
  • η δίαιτα – δίαιτες πλούσιες σε λίπος και χοληστερόλη και χαμηλές σε φυτικές ίνες αυξάνουν τον κίνδυνο χολολιθίασης
  • απότομο χάσιμο βάρους – καθώς το ανθρώπινο σώμα μεταβολίζει το λίπος κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας και απότομης απώλειας βάρους όπως στις crash διαίτες, το συκώτι αποβάλλει περίσσεια χοληστερόλης στη χολή η οποία σε συνδυασμό με την ατελή κένωση της χοληδόχου κύστης προδιαθέτουν στο σχηματισμό χολολίθων
  • η ηλικία – άτομα με ηλικία άνω των 60 ετών έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν χολόλιθους σε σχέση με νεότερα άτομα, καθώς μεγαλώνοντας το σώμα αποβάλλει περισσότερη χοληστερόλη στη χολή
  • φάρμακα που μειώνουν το επίπεδο χοληστερόλης – τα φάρμακα αυτά αυξάνουν την ποσότητα χοληστερόλης που αποβάλλεται στη χολή
  • διαβήτης – οι διαβητικοί γενικά έχουν υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και λιπιδίων που αυξάνουν τον κίνδυνο χολολιθίασης
  • συστηματικές παθήσεις – κίρρωση του ήπατος, λοιμώξεις των χοληφόρων και γενετικές αιματολογικές παθήσεις όπως δρεπανοκυταρική αναιμία στην οποία το συκώτι παράγει πολλή χολερυθρίνη
  • φυλετικά χαρακτηριστικά – κάποιες εθνότητες έχουν μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης χολολίθων όπως για παράδειγμα στην Αριζόνα και  στο Μεξικό το 70% των γυναικών μέχρι την ηλικία των 30 ετών πάσχουν από χολολιθίαση.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης

Πολλοί άνθρωποι που έχουν χολόλιθους εμφανίζονται χωρίς κανένα σύμπτωμα, γι’αυτό και η χολολιθίαση αυτή συνηθίζεται να λέγεται «βουβή» χολολιθίαση και ανακαλύπτεται σε τυχαίο έλεγχο όπως ετήσιο check up. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα στα επόμενα χρόνια και συγκεκριμένα το 10% των ασθενών αυτών μέσα στην επόμενη πενταετία.

Αλλοι ασθενείς πάλι εμφανίζουν γενικώς δυσπεπτικά ενοχλήματα – φουσκώματα μετά το φαγητό, ρεψίματα ακόμη και με συμπτώματα γαστοοισοφαγικής παλινδρόμησης δηλαδή να ανεβαίνει το φαγητό στο στόμα. Στους αρρώστους αυτούς, επειδή τα συμπτώματά τους μοιάζουν περισσότερο με συμπτώματα στομαχικών διαταραχών, αρχικά ερευνώνται προς αυτή την κατεύθυνση και τελικά αποδεικνύεται ότι πάσχουν από χολολιθίαση.

Οταν αρχίσουν τα συμπτώματα της χολολιθίασης συνήθως συνεχίζουν και μπορεί να επιδεινωθούν. Η συμπτωματολογία της χολολιθίασης οφείλεται σχεδόν πάντα σε φράξιμο της χοληφόρου οδού.

Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο κολικός, δηλαδή έντονος πόνος στο δεξιό μέρος της κοιλιάς κάτω απο το θώρακα. Ο πόνος αυτός κρατάει συνήθως από 15 λεπτά εως και 4 ώρες, συνοδεύεται από ναυτία και έμετο και το επεισόδιο αυτό του κολικού των χοληφόρων μπορεί να εμφανιστεί ξανά σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Ποιές είναι οι επιπλοκές της χολολιθίασης

  • χολοκυστίτις – δηλαδή φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η οποία οφείλεται σε φράξιμο του κυστικού πόρου από μία πέτρα. Αυτό προκαλεί παραγωγή υγρού από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης με αποτέλεσμα την διάτασή της με πόνο (κολικό) και έμετο. Κατόπιν ακολουθεί μόλυνση της κύστης με μικρόβια και προστίθεται στα συμπτώματα και υψηλός πυρετός.
  • χολαγγειίτις – μόλυνση και ανάπτυξη μικροβίων μέσα σε όλο το χοληφόρο δέντρο, λόγω απόφραξής του από χολόλιθο. Είναι μιά ιδιαίτερα βαρειά κατάσταση με υψηλό πυρετό, που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος στο συκώτι.
  • γάγγραινα – η γάγγραινα της χοληδόχου κύστης προκαλείται όταν λόγω της φλεγμονής φράζουν τα αγγεία της χοληδόχου κύστης με αποτέλεσμα νέκρωση του τοιχώματός της, που μπορεί να σπάσει και να εξαπλωθεί η φλεγμονή στα γύρω σπλάχνα
  • ίκτερος – ο ίκτερος προκαλείται όταν η χολερυθρίνη εναποτίθεται στο σώμα. Η κατάσταση αυτή προκαλείται λόγω παρατεταμένης απόφραξης του χοληφόρου δέντρου με αποτέλεσμα το χρώμα του σκληρού (άσπρο) του ματιού να γίνει κίτρινο, τα ούρα να έχουν σκούρο χρώμα και τα κόπρανα άσπρο χρώμα, σαν στόκος. Υπάρχουν βεβαίως και άλλα παθολογικά αίτια που μπορούν να προκαλέσουν ίκτερο.
  • παγκρεατίτις – δηλαδή φλεγμονή του παγκρέατος. Τα βασικά αίτιά της είναι ο αλκοολισμός και η χολολιθίαση και αυτό γιατί το τελικό κομμάτι του χοληδόχου πόρου προτού βγεί στο έντερο, περνάει μέσα από το πάγκρεας και μάλιστα έχει κοινή έξοδο με ένα μεγάλο κανάλι (μείζων παγκρεατικός πόρος) που αδειάζει παγκρεατικό υγρό στο έντερο για την πέψη. Ετσι εάν φράξει απο ένα χολόλιθο το σημείο της κοινής εξόδου τους, διακόπτεται και η ροή του παγκρεατικού υγρού προς το έντερο. Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι μικρής ή μεσαίας βαρύτητας, μπορεί όμως να είναι ιδιαίτερα βαριά, τόσο που να χρειαστεί νοσηλεία του αρρώστου σε ΜΕΘ (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας), δεδομένου ότι συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα.
  • σπάνιες επιπλοκές – περιλαμβάνουν τη δημιουργία συριγγίου και ιλεού (εντερική απόφραξη)

Εχει σχέση η ύπαρξη λάσπης στη χολή με τη χολολιθίαση

Ο όρος λάσπη στη χολή χρησιμοποιείται για να περιγράψει παθολογική σε πυκνότητα χολή, που φαίνεται σε υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης. Φαίνεται ότι σε κάποιο ποσοστό ασθενών, η λάσπη θα δημιουργήσει πέτρες στην χοληδόχο κύστη, καθώς επίσης ενοχοποιείται και για συμπτωματολογία χολολιθίασης. Είναι προφανές ότι η λάσπη δεν ισοδυναμεί με χολολιθίαση, χρειάζεται όμως παρακολούθηση ώστε αν τελικά αποδειχθεί η λάσπη το αίτιο της συμπτωματολογίας θα πρέπει να  αντιμετωπιστεί θεραπευτικά.

Πως γίνεται η διάγνωση της χολολιθίασης

Η χολολιθίαση διαγιγνώσκεται είτε τυχαία, εφόσον δεν υπάρχει συμπτωματολογία, είτε εάν ο άρρωστος εμφανίζει κλασσική εικόνα χολολιθίασης ή επιπλοκής της, βάσει της οποίας ο χειρουργός θα κατευθύνει τον ασθενή στον διαγνωστικό έλεγχο. Ο έλεγχος αυτός συνήθωςπεριλαμβάνει υπερηχογράφημα στην κοιλιά. Αλλες απεικονιστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν  μαγνητική τομογραφία, μαγνητική παλίνδρομο χολαγγειοπαγκρεατογραφία      (MRCP), αξονική τομογραφία, ενδοσκοπική παλίνδρομο  χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και χολαγγειοσπινθιρογράφημα (HIDA scan).

Ο αιματολογικός έλεγχος γίνεται για να τεκμηριωθεί λοίμωξη, απόφραξη, παγκρεατίτις ή ίκτερος.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι επειδή τα συμπτώματα αυτά μπορεί να μοιάζουν με αυτά του εμφράγματος, της σκωληκοειδίτιδος, έλκους, ευερέθιστου εντέρου, διαφραγματοκήλης, παγκρεατίτιδας και ηπατίτιδας, η αξιολόγηση του αρρώστου από τον χειρουργό θα βάλει τη σωστή διάγνωση για να ακολουθήσει η σωστή θεραπεία της χολολιθίασης.

Πως αντιμετωπίζεται η χολολιθίαση

Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι χειρουργική. Οι ασθενείς με χολολιθίαση υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, δηλαδή σε αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μιάς από τις πλέον συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις. Οι μέν ασθενείς που εμφανίζουν συμπτωματική χολολιθίαση δηλαδή πάσχουν από οξύ πόνο, εμέτους, δυσπεπτικά ενοχλήματα κλπ υποβάλλονται στην επέμβαση αυτή για τη μόνιμη αντιμετώπιση των προβλημάτων που τους δημιουργεί η χολολιθίαση. Σε ασθενείς που πάσχουν από «βουβή» χολολιθίαση δηλαδή χωρίς συμπτώματα και η οποία βρέθηκε σε τυχαίο έλεγχο συνιστάται η προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή, ιδίως σε νεαρά άτομα, για την αποφυγή μελλοντικών επιπλοκών της χολολιθίασης όπως σοβαρής μορφής παγκρεατίτιδα.

Σήμερα σχεδόν όλες οι χολοκυστεκτομές γίνονται λαπαροσκοπικά. Ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική νάρκωση και η επέμβαση γίνεται από 4 μικρές τομές στην κοιλιά, μεγέθους 0,5 εκατοστών έως 1 εκατοστού περίπου. Μέσα από τα ανοίγματα αυτά τοποθετείται στην κοιλιά μιά μικρή βιντεοκάμερα, με την οποία ο χειρουργός έχει πλήρη εικόνα της κατάστασης μέσα στην κοιλιά του αρρώστου. Παρακολουθώντας την εικόνα στο μόνιτορ, ο χειρουργός χρησιμοποιεί ειδικά εργαλεία για να μπορέσει να αφαιρέσει τη χοληδόχο κύστη, η οποία βγαίνει μαζί με τις πέτρες που περιέχει από μία από τις μικρές τομές. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι πολλά: μικρός χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο (την ίδια ή την επόμενη ημέρα της επεμβάσεως ο ασθενής παίρνει εξιτήριο απο το νοσοκομείο), ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου και γρήγορη επάνοδος στην καθημερινή δραστηριότητα.

Σήμερα η τάση στην λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι να χρησιμοποιούνται φυσικά ανοίγματα του ανθρωπίνου σώματος (NOTES) για την είσοδο στην κοιλιά όπως ο ομφαλός, το στομάχι και ο κόλπος.

Σε περίπτωση που η χοληδόχος κύστη έχει σημαντική φλεγμονή, λοίμωξη ή υπάρχουν πολλές συμφύσεις στην περιοχή από άλλες επεμβάσεις τότε ενδείκνυται η χολοκυστεκτομή να γίνει με την ανοιχτή μέθοδο, λαπαροτομία, γιά την ασφάλεια του αρρώστου. Με αυτή τη μέθοδο ο άρρωστος παραμένει συνήθως 3 εως 5 ημέρες στο νοσοκομείο, πάλι με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο εφόσον χρησιμοποιηθεί μία από τις σύγχρονες συσκευές ελέγχου του μετεγχειρητικού πόνου. Η μέθοδος αυτή χρειάζεται στο 5% περίπου των εγχειρήσεων για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Εάν η χολολιθίαση έχει επιπλακεί με χοληδοχολιθίαση δηλαδή υπάρχουν πέτρες στο χοληδόχο πόρο, τότε η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τον καθαρισμό του χοληδόχου πόρου από τις πέτρες με ERCP και την επόμενη ημέρα αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Εάν οι συνθήκες δεν επιτρέπουν την αντιμετώπιση του αρρώστου λαπαροσκοπικά, τότε ο άρρωστος αντιμετωπίζεται ανοιχτά όπου γίνεται μία τομή στο χοληδόχο πόρο, καθαρίζεται από τις πέτρες, τοποθετείται σε αυτόν ένας σωλήνας σχήματος T και αφαιρείται η χοληδόχος κύστη. Ο σωλήνας αυτός, αφού μέσα από αυτόν ακτινοσκοπικά ελεγχθεί ότι δεν υπάρχουν πέτρες στο χοληδόχο πόρο, αφαιρείται δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση.

Ο άνθρωπος χρειάζεται την χοληδόχο κύστη;

Ευτυχώς, η χοληδόχος κύστη είναι ένα όργανο χωρίς το οποίο μπορεί να ζήσει ο άνθρωπος. Το συκώτι παράγει αρκετή χολή για να γίνει η πέψη σε μία φυσιολογική δίαιτα. Οταν αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη, χολή παράγεται από το συκώτι και ρέει μέσα από τα χοληφόρα κατευθείαν στο λεπτό έντερο, χωρίς να μπορεί να αποθηκευτεί. Ετσι, μετεγχειρητικά χρειάζεται μιά περίοδος 7 εως 10 ημερών για να προσαρμοστεί ο οργανισμός στη νέα αυτή κατάσταση, όπου συνιστούμε στον ασθενή να αποφύγει τα ιδιαίτερα λιπαρά γεύματα. Μετά την περίοδο αυτή, το 99% των ασθενών μπορούν να φάνε ελεύθερα χωρίς κάποια ενόχληση και βεβαίως χωρίς τον κίνδυνο επιπλοκών από τη χοληδόχο κύστη. Το 1% περίπου των ασθενών μπορεί να αντιμετωπίσει μία παροδική κατάσταση όπου έχει συχνότερες κενώσεις με πιό μαλακά κόπρανα, κατάσταση η οποία υποχωρεί μέσα σε λίγους μήνες.